Prof. dr hab. med. Otylia Kowal-Bielecka: Twardzina układowa to choroba autoimmunologiczna

Twardzina układowa to choroba autoimmunologiczna, która może doprowadzić do zwłóknienia płuc, a w efekcie do śmierci. Prof. dr hab. med. Otylia Kowal-Bielecka, kierownik Kliniki Reumatologii i Chorób Wewnętrznych Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku to jedna z najlepszych specjalistek badających i leczących tę chorobę w Polsce.

Z artykułu dowiesz się:

• czym jest twardzina układowa
• jakie są pierwsze symptomy choroby
• jakie powikłania wywołuje twardzina układowa
  

Co to za choroba – twardzina układowa?

Prof. dr hab. med. Otylia Kowal-Bielecka: Twardzina układowa jest chorobą dosyć rzadką, spowodowaną nieprawidłową reakcją układu immunologicznego, który zaczyna atakować nasz własny organizm, czyli tak zwaną chorobą autoimmunologiczną. Charakteryzuje się postępującym włóknieniem, można powiedzieć, bliznowaceniem skóry, ale również narządów wewnętrznych, w tym najważniejszych dla życia, czyli płuc, serca, nerek. Wiadomo, że jeśli zwłóknieją – przestają pracować, co niestety może powodować nawet śmierć pacjenta.

Choroba autoimmunologiczna, to znaczy, że pewnie trudno o jasne zdiagnozowanie przyczyn.

Przyczyn nie znamy, tak jak nie znamy przyczyn wszystkich chorób autoimmunologicznych. Choroby autoimmunologiczne to bardzo szeroka grupa schorzeń dotycząca poszczególnych układów i narządów. Wystarczy, że mamy cukrzycę typu 1, która jest chorobą autoimmunologiczną, tylko dotyczy konkretnie trzustki. Natomiast twardzina układowa należy do chorób autoimmunologicznych układowych, czyli może atakować różne układy i narządy. Żeby sytuację jeszcze skomplikować, to poszczególni pacjenci mogą mieć inny wzór choroby. Mamy pacjentów, którzy chorują dosyć łagodnie i na szczęście nic złego im bezpośrednio nie zagraża. Ale mamy też pacjentów, u których przebieg choroby potrafi być piorunujący i w ciągu niecałego roku może dojść do nieodwracalnych uszkodzeń narządów wewnętrznych zagrażających życiu. I wtedy rokowanie jest często gorsze, niż przy wielu nowotworach.

Jeśli choroba atakuje skórę, jej zewnętrzne objawy też wyglądają bardzo poważnie.

To prawda. Takim najbardziej widocznym, najbardziej charakterystycznym objawem choroby jest pogrubienie skóry, które zawsze zaczyna się od końców palców rąk, od końców palców stóp, od twarzy. U niektórych chorych zatrzymuje się tylko w tych dystalnych częściach ciała, ale u niektórych chorych bardzo szybko potrafi zająć całe ciało, powodując zmiany mimiki twarzy i nawet ograniczenie możliwości poruszania się. Skóra potrafi być jak pancerz.

Czy wczesna diagnoza ratuje pacjenta przed tymi cięższymi następstwami?

Zdecydowanie, ponieważ w twardzinie układowej większość powikłań jest nieodwracalnych, czyli jeżeli już dojdzie do uszkodzenia, głównie zwłóknienia, przy obecnym stanie wiedzy nie jesteśmy w stanie tego cofnąć, natomiast mamy coraz więcej leków, które pozwalają hamować progresję choroby. Czyli możemy być skuteczni pod warunkiem, że jesteśmy w stanie wkroczyć z leczeniem wcześnie. A żeby wkroczyć z leczeniem, musimy mieć postawioną diagnozę.

Co powinno zaniepokoić, co skierować do was właśnie do leczenia, żeby nie błądzić w ciemnościach?

Jednym z pierwszych objawów twardziny układowej jest objaw Raynauda, czyli napadowe sinienie lub blednięcie dystalnych odcinków ciała, czyli palców rąk, palców stóp. Od razu podkreślę, że objaw Raynauda nie jest równoważny  z twardziną układową. Objaw Raynauda może występować w różnych sytuacjach. Wiele przypadków pacjentów z objawem Raynauda ma bardzo łagodne zaburzenie, zwłaszcza jeżeli dotyczy młodych ludzi i objaw Raynauda niczym nie zagraża. Ale z drugiej strony może być pierwszym sygnałem twardziny układowej.

Czyli dość charakterystyczny, bo sinienie rąk chyba nie zdarza się za często?

Myślę, że tak. Na pewno warto wykluczyć tę sytuację. Czyli jeżeli takie napadowe bielenie, sinienie rąk pojawia się zwłaszcza u osoby w dojrzałym wieku, po 30. roku życia, to na pewno warto pomyśleć, czy nie jest to pierwszy sygnał twardziny układowej albo chorób spokrewnionych z twardziną. Bo mamy jeszcze inne choroby autoimmunologiczne, które mają podobny przebieg kliniczny i warto wtedy zwrócić się do reumatologa. Można przeprowadzić odpowiednie badania, które pozwolą, jeśli to jest początek choroby, zidentyfikować chorobę w bardzo wczesnym okresie.

Na co jeszcze warto zwrócić uwagę?

Na obrzęki palców rąk. Tu mówimy o skórze, która ulega pogrubieniu. I może mieć bardzo różną postać. U niektórych pacjentów to pogrubienie skóry to jest tylko obrzęk palców rąk, zwykle lekceważony i przez pacjenta, a często również przez opiekę medyczną. Mogą być różne przyczyny obrzęków palców rąk. Ale jeżeli mamy objaw Raynauda i obrzęk palców rąk, to może to być sygnał bardzo poważnej choroby. U niektórych pacjentów mamy tylko takie dyskretne zmiany w postaci obrzęków palców rąk, a tymczasem choroba może atakować narządy wewnętrzne, zwłaszcza płuca. Jeśli zlekceważymy ten wczesny etap, niestety pacjent trafia do nas dopiero wtedy, kiedy już ma duszność. A większość zmian jest nieodwracalnych i wtedy trudno nam takiemu pacjentowi skutecznie pomóc. W twardzinie układowej często dochodzi do niedokrwienia dystalnych odcinków palców i to może się objawiać różnego typu uszkodzeniami opuszek palców, owrzodzeniami, jakimś nieprawidłowym łuszczeniem się skóry. Zwykle w kontekście obrzęków palców, rąk i objawu Raynauda.

I wtedy warto szybko działać. A dalsze etapy choroby, zwłóknienie płuc, to już są poważne stadia.

Jeszcze raz podkreślę, że przebieg choroby jest bardzo zróżnicowany i my każdego pacjenta musimy indywidualnie ocenić, co się u niego dzieje. Znamy tzw. czynniki ryzyka, czyli wiemy, u którego pacjenta musimy obawiać się progresji choroby, czyli szybkiego postępu, u których chorych możemy się obawiać szybkiego zajęcia narządów wewnętrznych. Wtedy oczywiście jesteśmy bardzo czujni pod tym względem. Zdarza się, że chorych oceniamy nawet co 3 miesiące z punktu widzenia funkcji płuc, żeby zobaczyć, czy nic złego się nie dzieje. Z drugiej strony mamy chorych, u których choroba przebiega łagodnie. Wystarczą oceny raz na rok, ale decyzja musi być podjęta indywidualnie. Powikłania, które mogą zagrażać, to właśnie niedokrwienia palców rąk, czy różnego typu owrzodzenia, czasami bardzo poważne, które bardzo ograniczają jakość życia i funkcjonowanie. No bo jeżeli mamy bolesne owrzodzenie na palcu, wiadomo, że funkcja ręki ulega dużemu upośledzeniu. Są zmiany skórne, które ograniczają funkcje narządu ruchu, bardzo często są bóle stawów, bóle mięśni, również przykre i ograniczające możliwość funkcjonowania i zajęcie narządów wewnętrznych, czyli włóknienie płuc, które może powodować niewydolność oddechową, uszkodzenie serca ze wszystkimi konsekwencjami, czyli niewydolność serca, zaburzenia rytmu, również zagrażające życiu czy włóknienie przewodu pokarmowego z zaburzeniami połykania, zaburzeniami wchłaniania.

Od czego zależy czy ta choroba postępuje szybciej lub wolniej?

Nie znamy przyczyny choroby. Wiemy, że pewną rolę odgrywają predyspozycje genetyczne i jakiś wpływ środowiska. To wynika z badań epidemiologicznych. Cały czas nie wiemy, co to jest. Nie wiemy też, dlaczego u jednej osoby ta choroba postępuje szybciej, u innych nie. Ale znamy czynniki ryzyka na przykład określając rodzaj autoprzeciwciał. To są choroby autoimmunologiczne i nasi chorzy zwykle mają we krwi autoprzeciwciała, czyli przeciwciała skierowane przeciwko tkankom człowieka. My znamy szereg z nich i wiemy, że obecność określonych autoprzeciwciał wiąże się np. z ryzykiem rozwoju choroby płuc.

Czy w ten sposób właśnie badacie chorych?

Tak, to nam bardzo pomaga w postawieniu diagnozy i w ocenie ryzyka progresji choroby. Oraz obserwacja tego, co się dzieje z pacjentem. Te badania immunologiczne polegające na ocenie autoprzeciwciał bardzo zostały rozszerzone w XXI wieku, czyli rozpoczęły się pod koniec lat 90. XX wieku i teraz przyniosły nam bardzo dużo informacji pomocnych w praktyce klinicznej. W ostatnich kilkunastu czy 20. latach nastąpił zdecydowany progres jeżeli chodzi o możliwości terapeutyczne. Pojawiło się szereg leków, które mogą skutecznie hamować progresję choroby. I rzeczywiście to jest jednym z motywów konferencji, którą organizujemy pod tytułem „Płuca, serce i stawy”, która ma się odbyć w Białymstoku. Będzie poświęcona postępowi w terapii twardziny układowej, ale nie tylko, również innych układowych chorób tkanki łącznej, które podobnie jak twardzina, mogą dotyczyć różnych układów i narządów. Będziemy mówić głównie o zajęciu układu oddechowego, płuc, a to wynika z faktu, że właśnie w ostatnich latach pojawiły się nowe leki o udowodnionej skuteczności. Pojawiły się leki o nowym dla nas mechanizmie działania, ponieważ dotychczas leczenie chorób autoimmunologicznych polega na stosowaniu leków immunosupresyjnych, czyli hamujących układ immunologiczny, a od niedawna mamy również lek hamujący włóknienie, czyli ten element, który jest kluczowy dla patogenezy twardziny układowej, który odpowiada za nieodwracalność zmian. Ten lek jest już dostępny dla pacjentów w Polsce i w związku z tym razem z pulmonologami i kardiologami oraz radiologami, bo to są choroby interdyscyplinarne, wymagające ścisłej współpracy wielu specjalistów, chcemy mówić o tym, jak poprawić diagnostykę, czyli co zrobić, żeby wcześnie rozpoznawać chorych z układowymi chorobami tkanki łącznej, co zrobić, żeby wcześnie rozpoznawać powikłania ze strony płuc u tych pacjentów. No i wreszcie, jak powinniśmy leczyć, żeby korzyści w tej terapii były jak najlepsze. I co powinniśmy zrobić dalej? Jakie są pytania, na które powinniśmy odpowiedzieć w następnej kolejności?

Z jednej strony jest pacjent, który powinien reagować. Co Wy możecie zrobić jako lekarze?

Na pewno mówić o tej chorobie, ponieważ pacjent, który będzie wiedział, że ten objaw Raynauda, czyli sinienie palców rąk czy obrzęki palców rąk mogą być sygnałem choroby, zwróci się o pomoc, a bardzo często jest to ignorowane. Niestety, wciąż mamy scenariusze, że do pulmonologa przychodzi pacjent z dusznością i rozpoznawane jest właśnie włóknienie płuc, które jest pojęciem bardzo szerokim. Różne przyczyny mogą do tego prowadzić, ale w trakcie diagnostyki okazuje się, że od 15 lat sinieją palce rąk, a od 10 lat pacjentka czy pacjent mają obrzęknięte palce rąk. Badamy przeciwciała i okazuje się, że to już jest kilkunastoletni przebieg choroby, w wyniku której niestety doszło do zaawansowanych zmian w płucach. Może dojść do ograniczenia wydolności fizycznej. Płuca są nam niezbędne do tego, żebyśmy mogli funkcjonować, żebyśmy mogli zaopatrzyć organizm w tlen, a w skrajnych przypadkach po prostu możemy przegrać walkę o życie pacjenta. Tym bardziej jest to bolesne, że potencjalnie jest możliwość wczesnej diagnozy. Mamy też takie pozytywne scenariusze, kiedy pacjenci trafiają do nas wcześnie. Wkraczamy z leczeniem i nawet jeżeli coś w tych płucach się dzieje, to jesteśmy w stanie zahamować progresję choroby i pacjent funkcjonuje jak zupełnie zdrowy człowiek. Mamy coraz więcej takich możliwości. Tutaj znowu jest bardzo indywidualny przebieg kliniczny. Jeden pacjent dobrze odpowiada na leczenie u drugiego, pomimo leczenia, choroba idzie do przodu. Ale na pewno im wcześniej możemy wkroczyć, tym większe są szanse, że znajdziemy taki sposób leczenia, czy taką kombinację leków, która temu pacjentowi może pomóc.

Co dalej?

W tej chwili trwają badania kliniczne, w których my też bierzemy udział, nad nowymi lekami, które mamy nadzieję, sprawdzą się i wejdą do praktyki klinicznej. Trwają też badania naukowe, które mają za zadanie odpowiedzieć na pytanie, dlaczego jeden pacjent choruje łagodnie, a drugi chory choruje agresywnie. Tutaj bierzemy pod uwagę, że różne mechanizmy w organizmie są zaangażowane w różne choroby. Przyszłość, o której myślimy, będzie taka, że badając te mechanizmy molekularne będziemy w stanie przewidzieć, jaki będzie przebieg choroby i jaki lek zastosować, czy dawać dużo leków hamujących układ immunologiczny, czy właśnie od razu wkraczać z lekiem hamującym włóknienie.

A czy my jako potencjalni pacjenci coś możemy zrobić, żeby się w ogóle chronić przed tymi chorobami autoimmunologicznymi?

Ponieważ nie znamy przyczyny choroby, nie mamy skutecznych możliwości zapobiegania jej. Natomiast to jest kolejny kierunek badań. Teraz badamy najwcześniejsze okresy choroby. Tutaj chcę podkreślić, że społeczność międzynarodowa, zwłaszcza w Europie, ale i w Stanach Zjednoczonych, jest bardzo aktywna. 25 lat temu powstała Europejska Grupa ds. Twardziny Układowej. Mam to wielkie szczęście, że biorę udział w pracach tej grupy od samego początku i Klinika Reumatologii i Chorób Wewnętrznych Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku, której jestem teraz kierownikiem, również w tym uczestniczy. I te wspólne międzynarodowe wysiłki pozwoliły już bardzo dużo dowiedzieć się o twardzinie układowej i wytyczyć kierunki nowych badań. Gośćmi naszej konferencji będą wiodący eksperci w zakresie twardziny układowej: pan prof. dr med. Oliver Distler, który jest kierownikiem Kliniki Reumatologii w Zurichu i kierownikiem dużego laboratorium oraz pani profesor Maria Hoffmann-Vold z Oslo w Norwegii.

Konferencja naukowa „Płuca, serce i stawy” odbędzie się w Białymstoku w dniach 25-27 stycznia 2023.

Z prof. dr hab. med. Otylią Kowal-Bielecką, kierownik Kliniki Reumatologii i Chorób Wewnętrznych Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku rozmawiała Julitta Grzywa z Radia Akadera.

Tekst opracował Jerzy Doroszkiewicz.

„Zdrowy Rock” to cykliczna audycja emitowana na antenie Radia Akadera. Przybliża tajniki medycyny popularyzuje ochronę zdrowia.

Odcinka audycji „Zdrowy rock” można wysłuchać w serwisie MixCloud